වැසිකිලි අපිරිසිදු ජලය ඉවත් කිරීමේ අයදුම්පත

ඉල්ලුම්කරුගේ නම -

දුරකථන අංකය -

අපිරිසිදු ජලය ඉවත් කළයුතු ස්ථානයේ ලිපිනය -

අදාල ස්ථානයට ගලි බව්සරය ළගා විය හැකිද? -

ගලි බව්සරයේ බටය දැමීමට සිදුරක් තිබේද?-

මාර්ගය කොපමණ පළල් ද? (අඩි) -

අයිතිකරු ද?/පදිංචිකරු ද? -

එම ස්ථානයේ ස්වභාවය :-

නිවසක් ව්‍යාපාරික ස්ථානයක් ආගමික ස්ථානයක් පාසලක් රාජ්‍ය ආයතනයක්

ව්‍යාපාරික ස්ථානයක් නම් ස්වභාවය -

ඉවත් කිරීමට අවශ්‍ය වාර ගණන -

ගම්පහ නාගරික බල ප්‍රදේශයෙන් පිට ප්‍රදෙශයක් නම් දුර (Km)-

මෙහිදී ඉවත් කරන වාර ගණන හා ප්‍රදේශයට ඇති දුර වෙනස් වීමේදී ඊට අදාළ අමතර ගාස්තුවක් අය කෙරේ.

සේවාව අවශ්‍ය වන්නේ ගලියෙන්ද ට්‍රැක්ටරයෙන්ද යන වග -

ගලියෙන්
ට්‍රැක්ටරයෙන්

ඉහත මා විසින් සදහන් කරන ලද වාර ගණනට අදාලව සේවාව ලබා ගැනීමට සිදු වුවහොත් එ සදහා අමතර ගාස්තු ගෙවීමට එකග වෙමි.

දිනය

ඉල්ලුම්කරුගේ විද්‍යුත් ලිපිනය

ඉහත සදහන් කරුණු නිවැරදිව සදහන් කරන ලද අතර මෙම සේවාව ඉටු කිරීමෙදී කිසිවෙකුගේ විරෝදතාවක් මතු නොවන බවත් මේ සම්බන්දයෙන් ප්‍රාදේශීය සභාව විසින් තීරණය කරණු ලබන ගාස්තු ගෙවීමට පොරොන්දු වන බවත් මෙයින් ප්‍රකාශ කර සිටිමි.සේවාව කරනු ලබන කාලය තුල ප්‍රාදේශීය සභා දේපල හා සේවකයන්ගේ පූර්ණ ආරක්ෂව තහවුරු කිරීමටද යම් ලෙසකින් සේවාව ඉටු කිරීමට නොහැකි වුවහොත් ප්‍රවාහන ගාස්තු ලෙස සභා සීමාව තුල නම් රු 500/= ක මුදලක් ද, සභා සීමාවෙන් පිටත නම් රු.1000/= ක මුදලක් අඩුකර ලබා ගැනීමට එකග වෙමි.(නැවත මුදල් ලබා ගැනීමට දින 14 ක කාලයක් ගතවන බව කාරුණිකව දැනුම් දෙන අතර අපගේ සේවය සපයීමට හැකිවන්නේ වැසිකිලි වල පිහිටි ස්ථානයේ සිට අඩි 35 ක දුරක් දක්වා පමණක් බවද දැනුම් දෙමි.)